К нарушениям эякуляции (эякуляторным дисфункциям) относят преждевременную, недостаточность эякуляции: задержанная и анэякуляция, и ретроградная. Эти нарушения имеют обычно взаимозависимые психогенную и органическую причины их появления и продолжения как симптома. Поэтому, часто в равной степени, к их лечению также необходим холистический (целостный) подход, как сексологический, психологический, так и медикаментозный. В этот раздел включены два  свежих обзора  из  International Journal of Andrology  из последнего 6 выпуска за 2002 год. Перевод, адаптация подготовлены мной.

Сексологический подход к эякуляторным дисфункциям.

Краткое изложение Нарушения эякуляции включают в себя преждевременную, задержанную и анэякуляцию, ретроградную. Редким симптомом, связанным с нарушениями эякуляции, является мужская аноргазмия. В прошлом, нарушения эякуляции определялись как типично субъективные психогенные симптомы. По этой причине, ряд поведенческих и психоориентированных подходов процветал от первых идей лечения сексуальных проблем с их эмпирической терапией, фокусированной на сексуальных патологических симптомах. Такое лечение включало в себя поведенческие обучающие компоненты, психотерапию в контексте парных отношений и их сексуального графика. Недавние продвижения в понимании важности проблем нарушений эякуляции, проникновение в их органическую и функциональную патофизиологию, и рост частоты этих нарушений, эффективность возрастающего арсенала фармакотерапии, - все это ведет к новому отклику, который может интегрироваться из совместных терапевтических альтернатив, слагаемых психосоматических и холистических (целостных) точек зрения.

Вступление Секстерапия - это общий термин для множества моделей поведенческой краткосрочной терапии сексуальных дисфункций. Общая цель данных видов терапии приспособить, модифицировать дисфункциональные нарушения, насколько это возможно, улучшив качество партнерских отношений, при этом принимается в расчет роль детских конфликтов и саморазрушающих (деструктивных) тенденций как самой личности, так и пары. Всякий раз, когда это возможно, секстерапевт привлекает обоих партнеров, работая вместе над ослаблением исполнительской тревожности, добиваясь изменений деструктивных тенденций во взаимоотношениях и повышения доверия, увеличения сексуального взаимодействия, сексуальных знаний и в обучении сексуальной технике. Новаторская работа двух сексологов, гинеколога Masters и психолога Johnson , 1966, 1970 гг. стоит в основе и начале поведенческой терапии, которая модернизировалась так называемой новой секстерапией Kaplan (1974), предложившей психодинамическую, или трансакционную модель, в ситуациях сложных причин сексуальных дисфункций. Поведенческая терапия может быть определена, как первое эффективное лечение сексуальных нарушений, а в последние 30 лет единственной переменой в контроле над ними, явилось появление их медикаментозного лечения. Поведенческая терапия фактически все еще используется без особых изменений ее начальных определений и формата (Shover& Leiblum, 1994). Вследствие эволюции человеческой сексуальности, способность контроля над временем эякуляции стала одной из наиболее важных черт сексуального здоровья пары. У животных половой акт обычно является коротким эпизодом (Hong , 1984). Гениталии самцов животных предназначены для быстрой эякуляции. Даже во время коитуса, животное должно быть готово к атаке или бегству, таким образом, делается неотъемлемым сохранение семени с помощью быстрейшей и безопасной техники. Тем не менее, так как главной целью человеческой сексуальности стало являться удовольствие, мужчины учились контролю над эякуляцией с ростом собственного и их партнерш стремления к нему. В основе этих представлений может быть постулировано, что контроль над эякуляцией носит не натуральный, природный, а культуральный характер. По этой причине, недостаточность или отсутствие контроля имеют глубокую психосоматическую основу, и мужчина или пара восприимчивы к психотерапевтическому лечению. Цель этой обзорной статьи исследовать важность и пределы сексологического и поведенческого подходов к нарушениям эякуляторной составляющей.

Физиология эякуляции Знание анатомии мужского полового тракта ( MGT) и нейрофизиологии эякуляции является предпосылкой для различных видов лечения при их нарушениях. Эмиссия, эякуляция и оргазм – это три различных феномена, которые контролируются симпатической нервной системой ( Newman et al., 1982). Во время эмиссии гладкие мышцы MGT, включая семенные канальца, эпидидимус, семявыносящий проток vasa deference сокращаются, одновременно секретируется семенная жидкость из простаты и семенных пузырьков. Затем закрывается шейка мочевого пузыря, предотвращая ретроградную эякуляцию в мочевой пузырь, и семенной пул в простатической части уретры задерживается между дистальной уретрой и шейкой мочевого пузыря, закрытых при эрекции. Как только давление семенного пула нарастает, появляется ощущение неизбежности эякуляции. Хотя время начала эмиссии спермы остается под частичным волевым контролем, сама эякуляция – это рефлекторно вызываемый выброс семени из уретры, который совершается , тем не менее, по требованию мозга. В итоге, оргазм – это субъективно осознавемый и воспринимаемый феномен удовольствия, который в норме совпадает с временем эякуляции (Korenman, 1998). Фаза эмиссии осуществляется при посредничестве адренергической системы и реализуется благодаря норэпинефрину, вместе с другими местными нейротрансмиттерами (окситоцин, Maggi et al.,1987; эндотелин, Peri et al.,1997; и АТР, Mulryan et al.,2000). Фактически, чувствительные рецепторы половых желез запускают афферентные стимулы, которые проходят по n. dorsalis penis в спиноталамический тракт, таламус и кору головного мозга. Эфферентные сигналы от коры возвращаются через переднебоковые рога симпатических ганглиев T12- L3. Эякуляторный рефлекс начинается с желез и уретры, наполненной пулом спермы, с иннервацией его симпатическими и гл. обр. парасимпатическими нервами (Yang&Bradley, 1999). Так как серотонинергическая система на центральном уровне действует как супрессор эякуляторного рефлекса (Foreman et al., 1989), оба: ингибиторы обратного захвата серотонина и его агонисты, могут ускорять время эякуляции (Macson&McKenna, 1994). Д2-допаминергические рецепторы действуют как стимуляторы эякуляции (Heaton,2000). Эфферентная иннервация, наоборот, берет начало в парасимпатических ганглиях S2-S4, проходит через крестцовые отверстия, n.pudendus (Yavetz et al.,1994), обеспечивая сокращение поперечно-полосатой мускулатуры MGT. Недавние исследования на животных, в итоге своем предположили, что два медиатора локально вовлекаются в механизм эякуляции: NO-оксид азота, основной, центральный регулятор эякуляции (Kriegsfeld et al., 1999) и моноксид углерода (Barnett et al., 1987).

Преждевременная эякуляция Преждевременная эякуляция (РЕ) также определяется как ранняя (ЕЕ) или быстрая (RE), является наиболее распространенной сексуальной жалобой, включающей до 30-40 % сексуально активных мужчин, зависимой от возраста (Frank et al.,1978; Schein et al.,1988). Эта жалоба также может присутствовать в высоком процентном отношении у сексуально наивных (неискушенных) юношей и молодых мужчин. Причиной введения РЕ в список сексуальных нарушений стало появление ассортимента современных контрацептивных средств, сексуальной и феминистской революций в середине 60-х годов и “открытие” женского оргазма. Фактически, Кинзи не определял РЕ как сексуальную дисфункцию, частично потому что в его историческом обзоре человеческой сексуальности он обнаружил, что 75 % мужчин имели эякуляцию в пределах 2-х минут после пенетрации ( Kinsey et al.,1948).
Даже если не имеется общепринятого определения РЕ ( Rowland et al.,2001), в настоящее время она рассматривается как постоянная или возвратная неспособность к произвольной задержке эякуляции (Vandereycken, 1986), до или сразу вскоре после пенетрации или с минимальной сексуальной стимуляцией. В этом определении должны быть приняты в расчет факторы, влияющие на контроль в течение фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера или ситуации, частота сексуальной активности ( American Psychiatric Association, 1994).
Классическое различие причин, приводящих к развитию РЕ, используемое также как и для почти всех других сексуальных расстройств, состоит между психогенными (психодинамическими) и органическими (медицинскими) составляющими, имеющее как венец, что психогенную РЕ следует лечить психосексологам, а органическую должно лечить андрологам. Это ошибка. Фармакотерапия, наряду с психотерапией, часто используется в лечении пациентов с психогенными проблемами. И наоборот, использование “пилюль” без целостного (холистического) подхода, не беря в расчет личной и сексуальной истории пациента, без глубокого убеждения, что медикаментозное лечение можно иметь в паре, ведет к снижению успеха лечения и часто безуспешно. Кроме того, даже если медицинские причины РЕ остаются вне цели этого обзора, следует заметить, что их каталог растет, и органическая этиология сейчас становится все более очевидной. Примеры: РЕ ассоциируется с низким уровнем тестостерона (Cohen, 1997) и концентрацией магния в семенной плазме (Omuetal, 2001), гипертиреозом (Jannini et al.,1995), неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз, spina bifida, опухоль позвоночника), короткая уздечка, гиперчувствительность полового члена и рефлекторная сверхвозбудимость (Xin et al.,1996; Cold&Van Howe, 1998;Ozcam et al., 2001). Не так давно, мы представили доказательства о более высоком преобладании простатической инфекции/воспалении при РЕ, и более высокое, чем в норме, повышение случаев РЕ у пациентов с хроническим простатитом (Screponi et al.,2001). Исследование простаты, поэтому, следует выполнить до какого-либо фармакологического и психосексологического лечения РЕ. В большинстве случаев, фактически, РЕ является результатом смешанных психогенных, физиологических и органических факторов, которые могут взаимодействовать друг с другом, обостряя симптоматику. Садистическое или нарциссическое поведение в РЕ определено в классических теориях психоанализа, как главная причина РЕ ( Ellis, 1936). Быстро эякулируя, мужчина символически и физически как бы “крадет” оргазм у своего партнера (Kaplan, 1989).Тем не менее, и другие психосоциальные факторы включает в себя РЕ. Это и недостаток сексуальной техники, иррациональные предубеждения; культурные и религиозные влияния, сексуальная ориентация, и, часто, исполнительская тревожность ( Strassberg et al., 1987). Независимо от этих возможных причин, установлено, что мужчина с РЕ не позволяет себе получить осознаваемый отклик от ощущения, имеющего место непосредственно перед оргазмом, что делает его неспособным взять свой эякуляторный рефлекс под волевой контроль (Kaplan, 1974). Поведенческий подход к РЕ фактически, базируется на предположении, что недостаток осознания ощущения перед эякуляцией может приводить к данному феномену.

Терапия. Общепринятые виды лечения РЕ основываются на фармакологическои и сексологическом подходе. Цель фармакологического лечения РЕ убрать симптом, давая пациенту время понять, что происходит у него перед наступлением эякуляции, и, таким образом, повысить способность контролировать эякуляцию, создавая “позитивную память” сексуального успеха, которая поможет ему преодолеть проблему. Широко применяются лекарства, повышающие уровень серотонина (такие как антидепрессанты), и другие, препятствующие активации эякуляторного рефлекса симпатической нервной системой (такие как адреноблокаторы). Эффективность трициклических антидепрессантов (Goodman, 1980; Haensel et al.,1996; Strassberg et al., 1999) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (Waldinger et al.,1994, 1997, 2001; Kara et al.,1996; Kin&Leo, 1998; McMahon, 1998) вероятна по причине их эффекта увеличения пенильного порога чувствительности без изменения амплитуды и продолжительности спинального рефлекторного ответа и коркового соматосенсорного потенциала. Для пациентов с РЕ и ослабленной эрекцией, лечение монотерапией силденафилом (Abdel-Hamid et al., 2001) или в комбинации с пароксетином (Montorsi et al., 2001) становится общераспространенным. Местные агенты, такие как анестетики (Andersen, 1989; Bercovitch et al., 1995) и растительные продукты (Choi et al.,2000) также используются, но с ограниченной эффективностью (Morales, 2000). Интракавернозные инъекции, по многим сообщениям, также считаются эффективными в лечении РЕ (Fein, 1990; Slob et al., 2002).
Секстерапия преждевременной эякуляции начинает с подхода, что не индивид, а пара является дисфункциональной и по этой причине, сексуальные домашние задания, такие как “чувственное фокусирование”, при котором партнеры по-очереди получают стимуляцию экстрагенитальных зон тела, часто предписываются паре и не мыслимы вне ее контекста. Запрет на половую активность ведет к снижению давления “исполнения” (Masters&Jonson, 1970). Специально для лечения РЕ, Мастерс и Джонсон предложили технику “сжатия”. Получив персональные инструкции от своего секстерапевта, мужчина или его партнерша перед наступлением эякуляции до 20 раз за сеанс сжимали головку эрегированного полового члена, непосредственно ниже венечной борозды. Это предотвращало эякуляцию, но при этом также была возможна частичная потеря эрекции. Первые две или три сессии проводились без коитуса, который потом допускался в позиции “женщина-сверху”, для создания меньшего давления и снижения позыва к эякуляции, и для возможности прерывания коитуса, когда женщина приподнимается для проведения приема “сжатия”. После нескольких репетиций мужчина научался допускать более высокие уровни сексуальной стимуляции без эякуляции. Альтернативный метод в лечении РЕ “стоп-старт” был представлен Kaplan (1974), основывающийся на замечательной работе Semans (1955). Во время сексуальной стимуляции или полового акта, когда мужчина чувствует, что он приближается к эякуляции, он останавливается, выходит из партнерши, и возобновляет половой акт только когда чувствует, что он восстановил контроль. Пара обычно начинала с простого вагинального проникновения, без тазовых движений. Когда чувство контроля увеличивалось, фрикции могли начинаться, но дающие мужчине возможность распознать признаки приближения его к точке неизбежности эякуляции. Так как техника “сжатия” несла в себе некоторый дискомфорт, много секстерапевтов предпочитало метод стоп-старт. Мастурбационный тренинг использовался в лечении индивидов не имеющих сексуальных партнерш (Zeiss, 1978). В конце нужно упомянуть упражнения для лонно-копчиковых мышц тазового дна, которые могли быть предложены как часть сексологического подхода к РЕ. Эти упражнения, по имени Арнольда Кегеля, гинеколога, состояли в сжатии лонно-копчиковых мышц, как, если бы прервать акт мочеиспускания. Когда пациент становился более опытен, он мог начинать упражнения сжатия с небольшими задержками на 2-3 сек, повторяя до 5 раз в течение дня. И по мере усиления мышц, время и число каждого сокращения мышц следует постепенно увеличивать.

Недостаточная эякуляция Задержка (задержанная эякуляция) или неспособность (анэякуляция) достичь эякуляции и (или) оргазма – клинический симптом, который встречается значительно реже, чем РЕ (1-4 % сексуально активных мужчин). И вновь это следует определить как парную проблему, так как партнерша мужчины с недостаточностью эякуляции может чувствовать себя непривлекательной, несексуальной и сексуально неадекватной, и, как следствие, результатом этого могут быть семейные стрессы, сексуальная неудовлетворенность, подавленные сексуальные желания, избегание сексуального контакта.
DE – это задержанная эякуляция вследствие подавления рефлекса эякуляции, возможно сопровождающееся снижением или отсутствием оргазма (мужская аноргазмия). Мужчины с DE могут быть способны к эякуляции с большим усилием после продолжительного коитуса или быть совсем неспособны к эякуляции ни при каких обстоятельствах. Психологические причины могут быть результатом строгого религиозного воспитания (взгляд на секс как на грех), недостаточная привлекательность партнерши, психологически травмирующие ситуации (такие как, быть обнаруженным во время мастурбации или “запретного” секса, или обнаружение гомосексуальной привлекательности одного из партнеров), необычные, непереносимые условия секса, например, непреемлемость атипичных форм мастурбации. Сверхконтроль над эякуляцией может быть зеркалом, отражением сверхконтролируемой личности, т.е. личности , стремящейся к тотальному контролю над всеми областями жизни, и это часто обнаруживается у пациентов с DE. Задержанная эякуляция также часто объясняется как “аутосексуальная”, более вероятней, чем гетеро - или гомосексуальной ориентацией (Apfelbaum, 2000). DE рассматривается как психоориентированный симптом, но также может быть связана с лекарственной терапией (Wein&Van Arsdale, 1988) или с инфекционно-воспалительным процессом в простате и примыкающих половых железах. Анэякуляция, в контрасте с задержанной эякуляцией, происходит, главным образом, по причинам органического происхождения (повреждения спинного мозга, сахарный диабет, миелит, или рассеянный склероз) (Nehra et al., 1996) . Другие психологические факторы, лежащие в основе этого состояния мало определены. Вообщем, психосексуальное консультирование и/или психотерапия здесь не так эффективны, как при других случаях неорганической сексуальной дисфункции.

Терапия. Первая задача поведенческого подхода к ослабленной эякуляции, дать возможность пациенту достичь ощущения осознания эякуляции, обучая его впитать, сфокусировать в себе это удовольствие сексуального момента. Некоторые страхи и тревоги, такие как страх беременности и ЗППП, следует обсудить перед или в течение поведенческой терапии. Партнерша инструктируется к созданию расслабляющей атмосферы, не сосредотачиваясь на достижении эякуляции (чувственное фокусирование). В домашних заданиях пара занята в сексуальной активности, которая минимизирует исполнительское давление, а максимизирует фокус удовольствия. Лечение начинается с запрещения полного, законченного коитуса, пока пара постепенно увеличивает свою способность достигать эякуляции посредством других видов стимуляции. Однажды партнерша приводит пациента к указанию точки, в которой он близок к эякуляции, и пациент может совершить эякуляцию в ее присутствии. В приближении этой точки, в позе женщина-сверху, она вводит его пенис и интенсивными фрикциями приводит его к эякуляции. Частично это помогает сломать сложившийся паттерн неспособности эякуляции во влагалище. Гипноз иногда является полезным дополнением к терапии, мастурбационный тренинг, образование и исследование поз для отдельных мужчин было предложено в моделях поведенческой терапии (Zilbergeld, 1975). Поведенческая терапия может быть использована вместе с адренергическими агонистами (фенипропаламин и эфедрин) (Howards, 1995) , но не пригодна к использованию у пациентов с ретроградной эякуляцией, симптома нарушенной фазы эмиссии, исключительно органической по природе ( Newman et al., 1982). В итоге, так как этиология мужской аноргазмии не изучена (Williams, 1985) , систематический поведенческий подход к этому нарушению повсеместно не является пригодным.

Оценка сексологического подхода к эякуляторной дисфункции Хотя успешная оценка в лечении сексуальных дисфункций достигает 60-95 % при поведенческом подходе ( Kilmann&Auerbach, 1979; Seftel&Althof, 1997), только недавно были серьезно представлены уроки, демонстрирующие эффекты секстерапии на фоне психосексологии (Bancroft, 1999; Heiman&Meston, 1999). Эти виды лечения будут продолжать играть стержневую роль в сексологии, не как альтернатива, а как, вероятно, дополнение, вместе с медицинской сексологией. Тем не менее, некоторым разделам должны быть адресованы новые научные усилия и попытки. Пока не может быть игнорирована центральная роль парных отношений в генезе и продолжении многих нарушений эякуляции, нет единственного теоретического подхода, адекватно объединяющего множество внутренних и межличностных псходинамик (Liiblum&Rosen, 1991). Поведенческая терапия нуждается в активном участии обоих партнеров, но часто, это невозможно по социальноэкономическим и культурным причинам. Опыт последних 30 лет полагает, что пациенты в Северной Америке более легко соглашаются на проведение поведенческой терапии с ее “упражняющими” аспектами, по сравнению с европейцами (Leumann, 1998). Поведенческая терапия не подходит для субъектов у которых глубокие личные или социальные проблемы лежат в основе сексуальных расстройств. Кроме того, сексологический подход решается в контексте постоянной пары. Эти методы, тем более легко не могут быть предложены отдельным мужчинам с множеством партнерш или со случайными партнершами, которые не могли бы сотрудничать с сексологом. Следует заметить. Что такое положение наиболее часто у молодых мужчин в западных обществах. Добавим, что успех проведения поведенческой терапии трудно подтвердить и доказать в контролируемых исследованиях (McCarthy, 1986) и имеется мало информации об отдаленных результатах лечения нарушений эякуляции (LoPiccolo&Stock,1986). Терапевтический успех в секстерапии часто непредсказуем (Hawton&Gatalan, 1986), и бывает более часто у высокомотивированных пар с хорошими отношениями (Killman et al., 1987). Имеется весьма много причин для неудач в лечении. Наиболее важная, вероятно, “застрять, увязнуть, уйти” в симптом (sticking to the symptom). В парах с длительно существующими сексуальными проблемами (такими как РЕ, DE, или эректильная дисфункция) заместительные механизмы структурируются к преодолению отсутствия сексуального счастья. Это пары, которые все еще вместе, несмотря на их проблемы. Даже при сильном желании выздоровления, они могут подсознательно испытывать страх, что излечение может разрушить их отношения. Это частое состояние, при котором помощь секстерапевта может оказать свое решающее значение.

Заключение Цель (задача) психоанализа, как инструмента для лечения сексуальных дисфункций, была узнать глубокие подсознательные причины психологических заболеваний. Таким образом, это была попытка предложить этиотропную терапию. Тем не менее, если даже эта сильная теория объясняет и помогает в некоторых невротических конфликтах, фрейдистский подход к сексуальной патологии медлителен и зачастую неэффективен. По этим причинам в 60-е годы Masters&Jonson были пионерами в новом направлении поведенческого подхода, без необходимости фокусироваться на причине сексуальных проблем, а просто на их симптомах. Симптоматическая терапия Masters&Jonson теперь может быть определена как “коперниковская” революция в мире психосексологии, переводя терапевтическое внимание от причины к симптомам. Но это было также “троянским конем”, который предоставлял сексологии возможность симптоматического лечения пациентов. В настоящее время верным направлением является медицинская сексология с ее фармакологическим и психоинтегрированным подходом, общепринятым для лечения нарушений эякуляции и эректильной дисфункции, и, в ближайшем будущем для женской сексуальной дисфункции.
Цель медицинского сексолога определить “специфический вес” каждой причины и начать этиотропную и симптоматическую терапию в целостном (“холистическом”) и эклектическом вариантах, беря в расчет как возможность лекарств, так и динамики парного взаимодействия, предоставляя и специальное сексологическое консультирование. В интересах пациента, этот комплексный терапевтический процесс следует представлять не в конфликте, а в гармонии с поведенческими подходами и секстерапевтом. В итоге. Признавая важность сексологического консультирования в терапии нарушений эякуляции и роли заболеваний простаты в их патогенезе, предупредительные меры следовало бы сосредоточить на обоих направлениях сексуального и андрологического образования молодых и взрослых мужчин . (E.A.Jannini, C.Simonelli and A.Lenzi International Journal of Andrology – December 2002) Перевод, адаптация д-ра Лазарева И.Л.-март 2003

---

ОБЗОР: Медикаментозное лечение нарушений эякуляции Краткое изложение   Среди различных видов лечения для нарушений эякуляции фармакологическое лечение является наименее инвазивным выбором. В этом систематическом обзоре обсуждено медикаментозное лечение для ретроградной эякуляции ( RE) и анэякуляции (AE), оцениваемое по изучению 36 пациентов с RE и 40 с AE. В добавлении, 4 статьи, в которых рассмотрено влияние массажа простаты у пациентов с анэякуляцией. Качество спермы у этих пациентов часто снижено. У пациентов с RE проводилась дифференциальная диагностика возможных смежных диагнозов, и сравнивались эффекты и различия при применении эфедрина, имипрамина, хлорфенирамина+фенилпропаноламина, которые существенно различались в сравнении с другими видами лечения. Относительно пациентов с АЕ, альфа-агонисты были значительно ниже по эффекту сравнительно с парасимпатолитиками. Внутри альфа-агонистов показано существенно лучшее преимущество милодрина над имипрамином, псевдоэфедрином и эфедрином, тогда как другие виды лечения имели не столь существенные различия. В итоге, медикаментозное лечение RE предлагает реальный шанс получения результата естественным путем и должно быть лечением первого выбора, в контраст, при АЕ, оно не может быть рекомендовано как средство первого выбора, так как показывает сравнительно низкий общий успех, чем методы электровибростимуляции (EVS) и электроэякуляции (ЕЕ).

Физиология. Начальная стимуляция симпатических нервов начинается от симпатических мотонейронов сегментов Т12(11)- L3, которая способствует эмиссии семенной жидкости в заднюю уретру. Вслед за этим одновременно происходит сокращение задней уретры и закрытие шейки мочевого пузыря, сокращение бульбо - и исшиокавернозных мышц, происходящее под влиянием парасимпатических нервов, идущих от S2-S4, что ведет к антеградной эякуляции через уретральный меатус (Herschlag et al.,1991). Недостаточность на первоначальном этапе ведет к анэякуляции (АЕ), которая определяется как тотальное отсутствие эмиссии семенной жидкости в заднюю уретру. Недостаточность двух поздних этапов ведет к ретроградной эякуляции (RE), которая определяется как выброс семени из задней уретры в мочевой пузырь. RE может проявляться как полная ( нет антеградного выброса вообще), или неполная (только минимальная антеградная эмиссия).   Диагностический ключ к АЕ – полное отсутствие антеградной эякуляции в сочетании с невязким, фруктозо-негативным и сперм-негативным посторгазмическим анализом мочи (Murphy&Lipshultz, 1987).   Диагностические критерии к RE включают отсутствие или интермиттирующую эмиссию эякулята, оргазм без эякуляции, сохранение способности к опорожнению мочевого пузыря в течение эрекции и присутствие сперматозоидов и фруктозы в посткоитальных образцах мочи. При отсутствии антеградной эякуляции RE является наиболее частым случаем эякуляторной дисфункции и по расчетам занимает 0,3 – 2 % мужского бесплодия (Vernon et al.,1988;Yavetz et al., 1994). Наиболее распространенными причинами RE у пациентов с инфертильностью являются: ретроперитонеальная лимфаденэктомия в анамнезе (RLND), сахарный диабет, хирургические вмешательства в области шейки мочевого пузыря, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и идиопатическая RE (неидентифицированные случаи эякуляторной дисфункции), которые вместе составляют более 80 % всех пациентов с RE (Kamischke&Nieschlag, 1999). Повреждения (травмы) позвоночника являются наиболее распространенным диагнозом у пациентов с АЕ при среднем возрасте до 30 лет (Young et al., 1984) и в расчете до 86 % случаев по сообщениям авторов (Kamischke&Nieschlag, 1999).   Дифференциальная диагностика RE и АЕ проводится между задержанной эякуляцией и первичной аноргазмией. Различные варианты медикаментозного лечения предложены для лечения инфертильности при АЕ и RE.   Этот новый систематический обзор фокусируется на текущем положении в медикаментозном лечении АЕ и RE и ставит цели поиска ответов на следующие вопросы :

1. Сколько мужчин с АЕ/ RE могут иметь антеградную эякуляцию после фармакологического вмешательства или массажа простаты и какова вероятность при этом наступления беременности?
2. Какое качество спермы, полученное после фармакологического лечения АЕ/ RE?
3. Какое качество спермы, полученное в образцах мочи при RE?
4. Какие спонтанные или вспомогательные репродуктивные технологии ( ART) для достижения фертильности и возможного наступления беременности у пациентов с RE и АЕ после фармакологического лечения или массажа простаты ?

Пациенты. Обзор посвящен пациентам с RE и АЕ, которые были пролечены фармакологчески. В добавление, как неинвазивный способ изучалось привлечение массажа простаты для лечения и оценка вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанного наступления беременностей в ситуациях, связанных с RE и АЕ. Не были включены пациенты с обструкцией семенных путей или врожденным отсутствием семявыносящего протока, подвергшиеся хирургическому реконструктивному лечению на семенных путях, электровибростимуляции и электроэякуляции, не изучались результаты обнаружения и концентрации сперматозоидов из мочи у пациентов с RE. Всего проанализировано 205 пациентов с RE и 560 пациентов с АЕ по 76 статьям, относящимся к этой теме.

Медикаментозное лечение для ретроградной эякуляции. Лекарствами, используемыми для медикаментозного лечения RE, являются альфа-агонисты или антихолинергические и антигистаминные препараты, которые увеличивают симпатический или уменьшают парасимпатический тонус мочевого пузыря. Наиболее часто используемыми препаратами являются: имипрамин (Тофранил, Мелипрамин), милодрин (Гутрон), хлорфенирамин-фенилпропаноламин (Орнад) или бромфенирамин (Диаметон). Частыми побочными эффектами при применяемых дозах – это различной степени головокружение, нарушение сна, слабость, усталость, сухость во рту, тошнота или рвота.

Медикаментозное лечение для анэякуляции. Для пациентов, страдающих АЕ, но без повреждений спинного мозга, лекарственная терапия велась почти исключительно альфа-агонистами (имипрамин, эфедрин, псевдоэфедрин). Только один автор проводил лечение одного спинального больного, причем безуспешно, при помощи альфа-агонистов ( Levine&Fakouri, 1998). В контраст, парасимпатомиметики (антагонисты ацетилхолина), такие как физостигмин, неостигмин, почти эксклюзивно использовались у пациентов с анэякуляцией, последовавшей после травмы спинного мозга, и только один пациент с идиопатической АЕ был пролечен физостигмином (Vanderschueren et al., 1998). Частые побочные эффекты после приема альфа-агонистов были сравнимы с таковыми при лечении RE. Для лечения АЕ, вызванной спинномозговой травмой, на ранних стадиях использовались интратекальные введения неостигмина. Вследствие некоторых побочных эффектов (включая смерть одного из пациентов), и так как физостигмин может проникать через гематоэнцефалический барьер и может назначаться подкожно, неостигмин был оставлен. Тем не менее, в стандартных дозах физостигмин также имеет потенцирующий эффект для возникновения ряда вегетативных дисрефлексий у мужчин с повреждениями выше TVI (Linsenmeyer&Perkash,1991), включающих тошноту, рвоту, абдоминальный дискомфорт, диарею, ортостатическую гипотензию в течение часа после эякуляции. Превентивное назначение N-бутилгиоцин бромида, ингибитора периферической парасимпатической нервной системы, или метоклопрамида, или атропина за 10-30 минут до лечения парасимпатомиметиками, уменьшает их неблагоприятные эффекты, благоприятствуя центральному действию физостигмина, и таким образом может быть рекомендовано (Jesionovska&Hemmings, 1991). В метаанализе проведенных исследований, милодрин (Гутрон) показал существенно лучшие результаты, чем имипрамин, псевдоэфедрин, эфедрин, тогда как по другим видам лечения не было существенных различий. Не было существенных различий при успешном лечении физостигмином или неостигмином. Не было обнаружено различий между ответом на альфа-агонисты в зависимости от диагнозов (RNLA-17 %, идиопатическая АЕ-0 %, диабет-1 %, другие-5 %). У спинальных пациентов, пролеченных парасимпатомиметиками, не было различий в ответе на лечение с пациентами, имеющими повреждение от Т11 и выше (175 пациентов, 88 респондентов) и ниже Т11 (30 пациентов, 18 респондентов). Что касается беременностей, наступивших спонтанно или при помощи ВРТ, новых работ не было добавлено, и, тем не менее, авторы указывают на свою предшествующую публикацию (Kamischke&Nieschlag,1999).

Массаж простаты для лечения АЕ. Представлены результаты лечения пациентов для получения сперматозоидов, при этом не было зарегистрировано побочных эффектов. У 10 пациентов, у которых успешно проводился массаж простаты, в 55 циклах IVF не наступила беременность. Тем не менее у 13 пациентов, которым, в общем, проведено 27 циклов ИКСИ, наступило 10 беременностей, закончившихся рождением 14 живых детей (одна тройня, две двойни, один выкидыш). Было проведено еще одно дополнительное исследование по изучению характеристик спермы и потенциала фертильности в образцах спермы, полученных путем ночных поллюций у мужчин с психогенной АЕ (Hovav et al., 1994) . У четырех из шести пациентов сперма была получена таким способом и впоследствии использована для ВРТ, что привело к одной беременности после внутриматочной инсеминации. Методологический анализ качества этих исследований оставляет неудовлетворенность как неконтролируемых клинических испытаний; сравнение эффективности различных лекарств и режимов было полезно, включая исследования по наступлению беременности и по мужской инфертильности. Лечение RE. Сравнительно с электровибростимуляцией, получением спермы из мочи и хирургическим способом, медикаментозное лечение RE наименее инвазивный метод. Добавим, что оно предлагает пациенту возможность получения естественного результата, и следует быть определено как терапия первого выбора. По данным литературы, 264 пациента были пролечены альфа-агонистами, антихолинергическими и антигистаминными препаратами. У 133 (50 %) из них лечение способствовало достижению антеградной эякуляции и 95 пациентов с желанием наступления беременности, у 32 была достигнута спонтанная беременность. Наиболее используемым препаратам был имипрамин (46 % для снижения RE) и в 80 % случаев, где выражалось желание беременности. Так как на имипрамине было достигнуто до 94 % спонтанных беременностей, и смежные диагнозы не имели большого влияния на успех терапии, доза 25-75 мг/сут имипрамина должна применяться в первую очередь для пациентов с RE. Хотя незначительно отличие от других средств, но 50 мг/сут хлорфенирамина+фенилпропаноламина под коммерческим названием Орнад – 79 % успешного результата у 14 пациентов, и 5-40 мг i.v. милодрина (53 % успеха у 40 пациентов), являются средствами второго выбора. В контраст, хотя эфедрин широко используется, он не является препаратом выбора, вследствие относительно низкого ответа (20 %), что существенно ниже имипрамина и орнада. Тем не менее нужны доказательные дополнительные сравнительные контролируемые исследования для подтверждения этих данных. Если медикаментозное лечение RE терпит неудачу, следующим выбором будет использование электровибростимуляции (EVS), и получение спермы из посткоитальной мочи методом электроэякуляции (EE) , требующее общей анестезии и хирургического получения спермы, не является приемлемым для большинства пациентов. В случаях, где в результате лечения эякулят низкого качества, процедуру ИКСИ следует определить как метод выбора ВРТ, так как она наиболее показана в большинстве случаев мужской инфертильности.

Лечение АЕ.

• Медикаментозное лечение АЕ разделяется в зависимости от причин , ее вызывающих. У пациентов без повреждений спинного мозга, альфа-агонисты могут использоваться в качестве первого выбора, так как только они могут быть предложены как шанс для получения эякулята естественным путем. Тем не менее, сравнивая пациентов с RE (50 % успешных результатов), общий успех альфа-агонистов для индуцирования антеградной эякуляции вообщем не показателен (12 % от общего успешного результата), что может быть объяснено рядом серьезных нарушений в системе эякуляции. Так только две спонтанные беременности наступили после терапии партнеров альфа-агонистами (Goldwasser et al., 1983;Schill, 1990). Наиболее часто используемым препаратом был имипрамин (38 %) пациентов. Сравнительно с ситуацией при лечении RE, для лечения АЕ он не является препаратом выбора, так как значительно уступает милодрину. К тому же общий результат милодрина значительно лучше (61 %) чем у эфедрина и псевдоэфедрина, и следует быть принят как первый выбор у пациентов с АЕ без спинальных повреждений. Хотя общие результаты лечения являются удовлетворительными, пропорция пациентов с антеградной эякуляцией после лечения милодрином остается низкой (18 %). Если нет антеградной или ретроградной эякуляции после лечения милодрином у пациентов без повреждения спинного мозга, эякуляция может быть достигнута массажем простаты, EVS, EE, и, как конечное усилие, может быть предложен хирургический подход. В последние годы массаж простаты предлагался как интересная альтернатива уже упрочившимся методам EVS и EE. Хотя общие результаты остаются ниже, чем при EVS или ЕЕ (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999), простота метода, низкий уровень побочных эффектов и низкая стоимость оправдывают эти попытки лечения. Польза метода должна быть доказана в больших сравнительных исследованиях, прежде чем может быть рекомендована к общему применению. В добавление, следует чтобы был охвачен более широкий спектр пациентов, чем 50 % пациентов представленных с идиопатической АЕ. Для лечения пациентов с АЕ, вызванной травмой спинного мозга, только парасимпатомиметиками физостигмином и неостигмином, которые использовались с равными эффектами у пациентов с повреждениями как выше, так и ниже Т 11 (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999). Тем не менее, неостигмин должен выйти из употребления, вследствие ряда побочных эффектов. Хотя физостигмин у пациентов с повреждениями спинного мозга показал более высокую эффективность (56 %успешных результатов) в сравнении с альфа-агонистами у не спинальных больных, физостигмин также имеет потенциально серьезные побочные эффекты, и за одним исключением (Chapelle et al., 1988) также может применяться в клинической практике. Для снижения побочных эффектов физостигмина (1-2 мг) перед его применением следует назначать превентивный прием 20-40 мг бутилгиоцина бромида и наблюдать (мониторинг симптомов вегетативной дисрефлексии) пациентов с повреждениями спинного мозга (Linsenmeyer&Perkush, 1991). Вследствие возможных побочных эффектов, которые требуют дополнительных клинических наблюдений, медикаментозное лечение АЕ у спинальных больных не может быть рекомендовано как терапия первого выбора. Хотя массаж простаты и предлагался как альтернатива ЕVS и ЕЕ, он оставлен, так как пока только один спинальный больной был пролечен этим методом (Marina et al., 1999). Более того, массаж простаты также может вызвать симптомы дисрефлексии, требующие медикаментозного прикрытия у пациентов с повреждением спинного мозга выше T VI. Поэтому, в настоящее время пенильную EVS следует использовать как линию первого выбора для лечения АЕ у спинальных больных, тогда как качество спермы лучше при применении ЕЕ, и побочные эффекты ниже (Brackett, 1999; Kamischke&Nieschlag, 1999). В добавление, наступление беременности в ВРТ показывает более высокие ответы у пациентов, леченных EVS, чем ЕЕ (Kamischke&Mieschlag, 1999). Так как ЕЕ более успешна для получения эякуляции, она может быть использована, когда пенильная EVS безуспешна (Lochner-Ernst et al., 1997; Souksen et al., 1997; Kamischke&Nieschlag, 1999). Если нет способа получения спермы этими и другими лечебными методиками, хирургическое ее получение вместе с ИКСИ являются лучшей альтернативой для пациентов с АЕ (Hovata&von Smitten, 1983; Lochner-Ernst et al., 1997; Kamischke&Nieschlag, 1999).

Перевод, адаптация д-ра Лазарева И.Л.-март 2003

International Journal of Andrology - Desember 2002; Review Update on medical treatment of ejaculatory disorders_A.KAMISCHKE and E.NIESCHLAG

Расстройства эякуляции Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов(2001 год)

1. Определение Под расстройствами эякуляции подразумевается группа патологических состояний, встречающихся не часто и являющихся одной из важных причин мужского бесплодия, в основе которых могут быть как органические, так и психологические нарушения.
2. Классификация и этиология. 2.1 Анэякуляция. Анэякуляция – полное отсутствие как антеградной, так и ретроградной эякуляции . Анэякуляция является следствием нарушения эмиссии спермы из предстательной железы и семенных пузырьков в уретру. Истинная анэякуляция обычно сочетается с нормальным оргазмом. Иногда при повреждении спинного мозга ощущение оргазма может быть снижено или отсутствовать. Истинная анэякуляция (АЕ) всегда связана с нарушениями в центральной нервной системе или токсическим влиянием лекарственных препаратов (табл. 1). Этиология АЕ

   Таблица 1. Этиология анэякуляции
   Нейрогенная анэякуляция	Медикаментозная анэякуляция
   Повреждение спинного мозга и конского хвоста	Антигипертензивные средства
   Ретроперитонеальная лимфаденэктомия	Антипсихотические средства
   Оперативные вмешательства на подвздошных артериях и толстом кишечнике	Антидепрессанты
   Рассеяный склероз	Алкоголь
   Болезнь Паркинсона
   Вегетативная нейропатия
   Сахарный диабет
   Таблица 1

   
   

   2. Аноргазмия

   Аноргазмией называется невозможность достижения оргазма. Аноргазмия может являться причиной АЕ. Некоторые пациенты сообщают об эпизодических ночных поллюциях или эякуляциях, вызванных сильными эмоциональными переживаниями, не связанными с сексуальной активностью .

     Аноргазмия обычно обусловлена психологическими причинами.

     2.3 Затрудненная (задержанная) эякуляция. Затрудненной эякуляцией называется состояние, когда для достижения оргазма и эякуляции требуется избыточная сексуальная стимуляция. Затрудненная эякуляция может сочетаться с аноргазмией у одного и того же пациента. Причинами затрудненной эякуляции являются:

   • Повреждение спинного мозга .
   • Повреждение нервных стволов полового члена .
   • Применение психотропных и антигипертензивных средств.

    

   4. Ретроградная эякуляция (РЕ). Ретроградной эякуляцией называется полное отсутствие антеградной эякуляции, вызванное обратным забросом спермы через шейку мочевого пузыря в его полость. Пациенты отмечают нормальный или сниженный оргазм, за исключением случаев параплегии. Частичная антеградная эякуляция должна дифференцироваться от выделения секрета бульбо-уретральных желез. Причины РЕ приведены в табл. 2.

   Таблица 2. Этиология астенической эякуляции
   Нейрогенная	Уретральная обструкция
   Повреждение спинного мозга и конского хвоста	Эктопическое уретероцеле
   Ретроперитонеальная лимфаденэктомия	Стриктуры уретры
   Колоректальная и анальная хирургия	Клапаны уретры
   Рассеяный склероз
   Симпатэктомия
   Вегетативная нейропатия
   Сахарный диабет
   Таблица 2

   
   Астеническая эякуляция не является частным случаем мужского бесплодия.

     2.6 Преждевременная эякуляция

     Преждевременной эякуляцией называется невозможность контролировать наступление оргазма и эякуляции на протяжении “достаточного” периода времени после начала полового акта. Хотя считается, что не существует четкой нормы продолжительности полового акта, некоторые пациенты завершают его за несколько фрикций или даже до введения полового члена во влагалище. Преждевременная эякуляция может быть органической или психогенной, врожденной или приобретенной, вызванной партнерским фактом и неселективной, сочетаться и не сочетаться с эректильной дисфункцией.

     2.7 Болезненная эякуляция.

     Болезненная эякуляция часто бывает приобретенной и является причиной сексуальной дисфункции. Болевые ощущения в промежности, уретре или области меатуса могут быть вызваны обструкцией эякуляторного тракта, простатитом или уретритом, расстройствами в вегетативной нервной системе или психологическими причинами.

   1. Диагностика. 3.1 Анамнез. Необходимо уделять достаточно много внимания следующим сопутствующим заболеваниям: сахарному диабету, нейропатиям, травмам, урогенитальным инфекциям, а также хирургическим вмешательствам и медикаментозной терапии в анамнезе. Должны приниматься во внимание жалобы пациента, в том числе и на расстройство мочеиспускания, анализироваться качественные характеристики эякуляции (наличие ночных поллюций, врожденное или приобретенное нарушение, развитие симптоматики в динамике и т.п.). Обязательно проводится изучение психологического статуса пациента (уровень интеллекта, образования, наличие психотравмирующих ситуаций и аффективных реакций в анамнезе, эффект от предстоящей психотерапии).
      2. Физикальное обследование.

   Обязательным является осмотр гениталий, ректальное обследование. Оценивается состояние предстательной железы и сфинктера. Исследуется бульбокавернозный рефлекс. Минимальное неврологическое обследование должно включать: оценку чувствительности кожи мошонки, яичек, и промежности.

   • Исследование кремастерного и абдоминального кожного рефлексов.
   • Оценка сухожильных и подошвенных рефлексов.
   • Анализ мочи после полового акта выявляет наличие частичной ретроградной эякуляции.

   • Бактериологическое исследование при уретрите или простатите.

    

   2. Дополнительные методы диагностики.

   • Нейрофизиологические тесты.
   • Оценка состояния вегетативной нервной системы, например, исследование состояния терморегуляции стоп ног.
   • Психосексуальное исследование .
   • Видеоцистометрия.
   • Цистоскопия.
   • Трансуретральная ультрасонография.
   • Урофлоуметрия.
   • Вибрационная стимуляция полового члена.

    

   1. Лечение.

     Лечение бесплодия , вызванного расстройствами эякуляции, носит симптоматический характер и в большинстве случаев заключается в использовании спермы пациента во вспомогательных репродуктивных технологиях. Решение принимается на основании следующих критериев:

   • Возраст пациента .
   • Желание и возможности пары .
   • Психологические проблемы пациента и партнера.
   • Наличие сопутствующих заболеваний.

   Если расстройство эякуляции носит психогенный характер и пара желает иметь ребенка, необходимо подвергнуть обоих партнеров психологическому тестированию во избежание развития аффективных реакций во время лечения.

    

   1. Этиотропная терапия.

   Этиотропная терапия заключается в:

   • Прекращении фармакотерапии, влияющей на эякуляторную функцию;
   • Лечении урогенитальных инфекций (например, в случае болезненной эякуляции);
   • Психотерапии;
   • Хирургической коррекции патологии уретры;
   • Коррекции метаболических нарушений (сахарный диабет).

    

   1. Симптоматическая терапия.

   Ретроградная эякуляция: При отсутствии спинальной патологии, деформаций и аномалий уретры, а также медикаментозной причины ретроградной эякуляции, терапия должна быть направлена на стимуляцию антеградной эякуляции. Медикаментозная терапия ретроградной эякуляции:

   • Эфедрина сульфат, 10-15 мг 4 раза в день
   • Мидодрин, 5 мг 3 раза в день
   • Бромфенрамина малеат, 8 мг 2 раза в день
   • Имипрамин, 25-75 мг 3 раза в день
   • Десипрамин, 50 мг каждый второй день

   Альтернативным способом добиться антеградной эякуляции может быть занятие сексом с переполненным мочевым пузырем, когда шейка мочевого пузыря закрыта в достаточной мере. Получение семени из посткоитальной мочи осуществляется при:

   • непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии;
   • спинальной патологии у пациента;
   • невозможности отменить лекарственную терапию, вызвавшую ретроградную эякуляцию.

   Забор спермы из посткоитальной мочи должен совпадать с началом овуляции у партнерши. Мочу необходимо защелачивать, назначая 1-3 грамма натрия бикарбоната 3 раза в день. РН должна быть в пределах 7,2-7,8 до эякуляции, ее необходимо проверять после каждого мочеиспускания, вследствие того что осмолярность мочи ухудшает подвижность сперматозоидов, пациенту необходимо выпивать Ѕ литра воды до предлагаемой эякуляции. После приема жидкости пациента просят помочиться. Эта процедура позволяет контролировать осмолярность мочи. Если она низкая, проводится еще одно исследование через 15-20 минут, если высокая - пациенту предлагается выпить еще 200 мл воды. Когда достигаются оптимальные показатели осмолярности (200-300 mOsm/кг), пациент совершает половой акт или мастурбирует. В течение 10 минут после эякуляции моча должна быть собрана и центрифугирована. К центрифугату затем добавляется 0,5 мл раствора Tyrode или Ham F-10, и он немедленно используется для оплодотворения. При применении внутриматочной инсеминации качество спермы должно быть высоким. Если показатели спермограммы не позволяют надеяться на получении эффекта от внутриматочной инсеминации, полученная сперма используется для интрацитоплазматической инсеминации спермы в яйцеклетку (ИКСИ).

     Анэякуляция.

     Медикаментозное лечение и психотерапия анэякуляции, вызванной нейропатией или предшествующим оперативным вмешательством ( лимфаденэктомия), не всегда бывает эффективно. В этих случаях, а также у пациентов с повреждением спинного мозга, методом выбора является вибрационная стимуляция полового члена. В случае анэякуляции вибрационная стимуляция полового члена возбуждает эякуляторный рефлекс. Для проведения вибрационной стимуляции обязательным условием является отсутствие повреждения на уровне люмбосакрального участка спинного мозга. Если повреждение локализовано выше сегмента Т-10, шансы на успех достаточно высокие. Снижение или отсутствие болевой и температурной чувствительности кожи полового члена и мошонки при сохраненных сухожильных и бульбокавернозных рефлексах позволяет надеяться на получение эффекта от вибростимуляции. Неблагоприятный прогноз при повреждении ниже Т-10 в сочетании с периферическими параличами. Пациентам с признаками вегетативной дисфункции необходимо проводить премедикацию 10-20 мг нифедипина сублингвально. Мочевой пузырь должен быть опорожнен перед манипуляцией. Вибратор располагается вокруг головки полового члена, вибрация проводится с амплитудой 1-3 мм и частотой 80-100 Гц. Эякуляция обычно происходит на 10 минуте и сопровождается спастическими сокращениями мышц ног и передней брюшной стенки. Процедура проста и безопасна, и после обучения пациент может продолжать лечение на дому. В дальнейшем сперма может использоваться для внутриматочной инсеминации или ИКСИ. Если вибростимуляция оказывается неэффективной, то методом выбора является электростимуляция эякуляции. Под электростимуляцией эякуляции подразумевается раздражение электрическим током перипростатических нервов посредством зонда введенного через прямую кишку. Для проведения этой манипуляции требуется достаточная подготовка специалиста. Осложнениями данной методики могут являться вегетативная гиперрефлексия и проктиты. Требуется проведение анестезии, за исключением случаев полного пересечения спинного мозга. Во время процедуры пациенту постоянно измеряется давление, мочевой пузырь опорожняется через катетер, и стенки его обрабатываются раствором Ham-10 . Предварительно проводится аноскопия для оценки состояния слизистой прямой кишки. Вводится зонд и располагается непосредственно над предстательной железой. Зонд должен находиться в постоянном контакте с термодатчиком и металлическими электродами. Стимуляция продолжается 5-7 минут и в 90 % случаев завершается эякуляцией, которая бывает ретроградной у трети пациентов. Если электроэякуляция оказывается неэффективной или не может быть произведена, применяется :

   • аспирация спермы из семявыносящих протоков ;

   • смыв из семявыносящего тракта.

   В случае эпидидимальной обструкции или секреторного бесплодия методом выбора является проведение TESE. Рекомендации Европейской Ассоциации урологов, опубликованые в журнале “Андрология и генитальная хирургия” №2/2001