Клиническая андрология занимается мужским бесплодием, но вернее говорить о бесплодии как о парной проблеме в контексте бесплодного брака.
Определение бесплодного брака - это отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацепции.Причины бесплодного брака на 20 % обусловлены мужским, на 40 % женским факторами, в 20 - 30 % имеются сочетание причин у обоих супругов (например, субфертильные параметры эякулята у мужа и спаечный процесс в малом тазу с частичной трубной непроходимостью у жены), в 15 - 20 % случаев причина бесплодия остается невыясненной, т.е. идиопатической. Большое внимание должно уделяться социально-психологическим аспектам бесплодного брака, что очень важно для оценки перспектив лечения и прогноза данной пары. Остановимся на психогенных факторах мужского бесплодия (у женщин это отдельная большая тема).
Мужчина может быть повинен в бесплодном браке по двум причинам: снижение или отсутствие сперматогенеза или нарушение доставки сперматозоидов в нужное место (яйцеклетка) в должное время (овуляция). Вопросы психосоматической патологии при бесплодии недостаточно входят в круг интересов и обзоров клиницистов и психиатров и даже психоаналитиков, молчаливо подразумевается, что эта проблема находится скорее в области физиологии, вне психологических исследований. Есть ссылки на случайные сообщения о снижении объема эякулята в результате тревоги, вызванной обстановкой его сбора для исследования.
Аффективные реакции тревоги, страха, горя могут блокировать выработку секретов в половых путях. Поведенчески бесплодие может проявляться как избегание сексуального акта (особенно в благоприятные для зачатия дни у пары) или возникновение преждевременной эякуляции, импотенция, спазм уретры с ретроградной эякуляцией. Существует одно замечательное, но тяжелое исследование, касающееся психогенного угнетения сперматогенеза.de Watteville (1957) в докладе Американского общества изучения стерильности сослался на немецкую монографию Stieva , автор которой обследовал яички мужчин, приговоренных и казненных вскоре после совершения изнасилования. Даже в тех случаях, когда изнасилование якобы привело к наступлению беременности, аутопсия выявила у всех без исключения полное угнетение сперматогенеза с полным отсутствием сперматозоидов. Полное подавление сперматогенеза, вызванное страхом смерти, позволили de Watteville предположить наличие прямого нейропсихотропного действия (скорее, чем гормонального) за такой короткий промежуток времени.
Вообще говорить о психогенных факторах как о возможных причинах бесплодия преждевременно, к этому нет доказательной достаточной исследовательской базы, однако у каждого практикующего врача по проблемам бесплодия есть пары, где беременность наступала после разрешения каких-то конфликтов, депрессии, освобождения от напряжения, вызванного страхом перед ненаступлением беременности, давления со стороны близких родственников и обсуждения окружающих, обычно в промежутках времени, свободных от медикаментозного лечения и часто в период смены места проживания (хотя бы временного: отъезд, отпуск). Впервые поставленный диагноз бесплодия вызывает у мужчины неоднозначные реакции и чувства в виде фрустрации, эмоционального стресса, чувства неполноценности, гнева, вины, обиды, снижения самооценки, семейного конфликта, вследствие страха быть отвергнутым женой, сексуальные проблемы. Но после некоторого периода он успокаивается, наступает мобилизация и поиск активных решений проблемы со своим врачем, нетерпение, иногда увлечение и пробы нетрадиционных методов лечения. Вспышки активности чередуются с периодами пассивности. Важна психологическая роль супруги в этих процессах (пассивное созерцание, активное сотрудничество и помощь, нетерпение, высказывание претензий, иногда подсознательный шантаж супруга). К счастью, очень часто наблюдаются реакции консолидации супругов в ответ на объявление диагноза, такие союзы даже укрепляются. Когда одна из сторон узнает, что не она является источником "вины", то возникает видимая реакция как чувство облегчения, снятие напряжения ожидания и более участливое и тактичное отношение к другой стороне. Вообще, психосоциальные аспекты проблем урологии и андрологии будут присутствовать на всех темах сайта, поэтому перейдем к другим реальным, материальным причинам мужского бесплодия. Итак, какие факторы могут обусловливать бесплодие, т.е. патологию эякулята и нарушение его доставки к женской яйцеклетке?

Инфекции, проявляющиеся присутствием (повышением) лейкоцитов в пробах спермы (урогенитальные инфекции, ЗППП,бактериальный простатит, эпидидимит).Полемика по этому поводу также ведется: перенесенный острый эпидидимит (часто хламидийной этиологии) может привести к варианту эксреторного бесплодия, вследствие обструкции семенных путей;наличие инфекции способствует образованию антиспермальных антител; воспалительные изменения в предстательной железе, длительно существующие, могут привести к секреторному варианту бесплодия, вследствие нарушения синтеза дигидротестостерона.Роль хламидий, уреаплазм, микоплазм в одних исследованиях подтверждается как маркеров бесплодия, в других нет данных, которые позволили считать эти микроорганизмы причиной бесплодия у пар, здоровых в других отношениях.

Нарушение вязкости спермы. После эякуляции сперма из геля через некоторое время превращается в жидкость под влиянием разжижающих ферментов предстательной железы. Нарушение этого процесса может быть обусловлено патологией секрета простаты вследствие воспаления, застойных явлений в ацинусах.

Варикоцеле. Это варикозное расширение вен семенного канатика, приводящее к нарушению адекватного оттока крови из левого яичка, приводящее к его гипотрофии, локальному повышению температуры, что ухудшает нормальный сперматогенез, вследствие рефлюкса происходит повышение содержания надпочечниковых андрогенов в кровотоке вен яичка, что также ухудшает параметры эякулята. Однако патоспермия наблюдается у 30-40% мужчин с варикоцеле, а классическая операция Иваниссевича не всегда приводит к ожидаемой фертилизации эякулята в течение 1-2 лет. А остальные мужчины с варикоцеле, иногда обнаруживаемые при профосмотрах, преспокойно имеют одного- двух детей и нормальную спермограмму.Тем не менее 30-40 % - это большая цифра и риск бесплодия высок..И в большинстве случаев при правильном отборе и мониторинге больных операция доказательно повышает шансы на восстановление фертильности,особенно при отсутствии аутоиммунного компонента бесплодия.У мужчин среднего возраста(у тех самых с двумя детьми и нормальной спермограммой) длительность варикоцеле может приводить к более быстрому снижению выработки тестостерона вследствие прогрессирующей гипотрофии яичек и венозного рефлюкса и, как следствие снижение либидо, более раннее старение. Это, возможно, также расширяет показания к операции для устранения этих факторов.

Травмы яичек, операции на органах мошонки (на яичках), эпидемический паротит (свинка) в анамнезе.

Температура. Так как одним из условий для нормального сперматогенеза является поддержание более низкой температуры в мошонке (на 2-3 град.. ниже температуры тела) даже небольшое повышение температуры может вредно влиять на сперматогенез. Влияние заболеваний, сопровождающихся субфебрильной и фебрильной лихорадкой может сохраняться и через 2-3 месяца, так как цикл сперматогенеза составляет 72-74 дня. Фертильность может снижаться при ношении узкой, синтетической одежды ( "джинсовое бесплодие" 70-х годов), частых чрезмерно горячих ваннах, посещениях сауны, при занятиях, требующих многочасового сидения (водители- дальнобойщики, долго находящиеся в пути).

Влияние ионизирующей радиации.

Применение различных лекарственных средств, особенно химиопрепаратов, применяемых в онкологии.

Когда цитостатики. применяются у молодых мужчин, то возможно восстановление сперматогенеза через 3-5 лет после химиотерапии. Кстати, влияние марихуаны на сперматогенез пока неизвестно. Курение, алкоголь, тяжелая работа. Из перечисленных факторов влияет только курение. Однако надо, видимо, учитывать российские дозы алкоголя, как разовые, так и постоянный длительный прием. У меня было три пациента, у которых была резко снижена подвижность сперматозоидов (вплоть до 100 % неподвижности). После двух- трех "сухих" недель подвижность восстановилась (другие параметры эякулята не были нарушены).

Эндокринные факторы нечасто служат причиной мужского бесплодия, в основном это заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом.

Иммунологические факторы. Приводят к образованию антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов вследствие различных заболеваний, приводящих к нарушению гемотестикулярного и гемоэпидидимального барьеров (инфекции, травмы, варикоцеле). Наличие антиспермальных антител не характерно при хроническом небактериальном простатите. Влияют на нарушение способности проникновения сперматозоидов в слизи шейки матки, связывания с яйцеклеткой, ее оплодотворения. · Генетические факторы. Наличие у мужчин с идиопатической азооспермией AZF- микроделеций в Y-хромосоме (фактора азооспермии), другие хромосомные аномалии.

Как диагностируется мужское бесплодие? Минимальным стандартом должно быть, естественно, исследование эякулята (спермограмма) и исследование антиспермальных антител (АСАТ). Если эти анализы в норме, то дальнейшее обследование можно не проводить. Мужчину в контексте бесплодного брака интересует, не он ли является его причиной, может ли он быть отцом. Если имеется патология в спермограмме, тогда анализ необходимо повторить еще один-два раза с интервалом в 2 недели для выявления среднего показателя, исключения случайных ошибок и правильной интерпретации спермограммы. Как правильно сдать анализ? Половое воздержание оптимально 3 дня, не более 5 дней, так как после возрастает доля старых форм и ухудшается подвижность (накануне за неделю исключить употребление алкоголя и химиопрепаратов). Получение спермы - мастурбация (прерванный половой акт нежелательно, сбор в презерватив недопустимо) лучше в условиях медицинского учреждения, но можно и дома с доставкой в лабораторию в течение часа при температуре 25-35 градусов (т.е. греть ее "подмышкой" не надо). Сбор спермы осуществляется в пластиковый контейнер, проверенный на токсичность к сперматозоидам, удобнее с широким горлышком. Нормальные показатели спермограммы (данные ВОЗ):
Объем не менее 2,0 мл
Концентрация не менее 20 млн./мл
Подвижность не менее 25 % категории "a" с быстрым прогрессивным линейным движением и не менее 50 % категории "a+b ", где b - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение.
Общее количество сперматозоидов во всем эякуляте не менее 50 млн.
Нормальное строение должны иметь не менее 60 % сперматозоидов.
Разжижение в пределах 1 часа, агглютинация отсутствует.
Лейкоциты менее 1 млн./мл
Бактериальный посев либо стерильный, или менее 1000 КОЕ/мл. MAR- тест - менее 10 % подвижных сперматозоидов, покрытых антителами.
Оценка анализа:
Нормозооспермия - нормальные показатели спермы;
Олигозооспермия - концентрация менее 20 млн./мл
Астенозооспермия - подвижность сперматозоидов менее 25 % категории "a" или менее 50 % категории "a+b" при нормальных показателях количества и морфологии. Тератозооспермия - нормальных форм сперматозоидов менее 60 % при нормальных показателях количества и подвижности. Олигоастенозооспермия - сочетание снижения концентрации и подвижности сперматозоидов.
Азооспермия - сперматозоидов в сперме нет (могут встречаться юные единичные незрелые формы).
Криптозооспермия - клинически сейчас выделяют такое нарушение, когда концентрация сперматозоидов не превышает 1 млн./мл.
Аспермия - объем спермы = 0 мл.
Дальнейшее диагностическое обследование будет зависеть от выявленной патологии спермогаммы, осмотра (гормональное, биохимическое, иммунологическое, генетическое, выявление урогенитальной инфекции, биопсия яичка).
Лечение. Хирургическое при варикоцеле, обструкции семенных путей, крипторхизме, гипоспадии. Консервативное при эндокринном и иммунном бесплодии.
Вспомогательные репродуктивные технологии: ИСМ-инсеминация спермой мужа, ИСД - инсеминация спермой донора, ИКСИ - инъекция сперматозоида в яйцеклетку.
Профилактика мужского бесплодия - раннее выявление и хирургическая коррекция аномалий развития мочеполовой системы, лечение и предупреждение заболеваний и факторов, влияющих на сперматогенез.
Консультация и диагностические тесты по вопросам бесплодия, других проблем, связанных с мочеполовой системой:
Спермограмма - в условиях андрологического кабинета 1 городской поликлиники г. Ставрополя
- в условиях краевого диагностического центра.
Антиспермальные антитела (иммунологическое бесплодие) - только в условиях андрологического кабинета 1 поликлиники проводится MAR - тест (рекомендован ВОЗ как обязательный скрининговый тест в диагностике мужского бесплодия).
Определение АСАТ методом проточной цитометрии в условиях краевого диагностического центра.
Половые гормоны - в условиях краевого эндокринологического диспансера и краевого диагностического центра.