Простатит в России больше чем простатит. Это “вещь в себе”, это уже дискурс.

Простатит, о котором так долго говорили врачи, завершился. Хотя прежний текст, его “прочтение” исчерпали себя, ни урологи, ни пациенты не спешат с ним расставаться. Если в литературе мы говорим о постмодернизме, то в андрологии аналогично можно определить как постпростатизм. Сначала европейские и американские (вообщем, западные) урологи удивлялись поголовному поражению российских мужчин простатитом с обилием массивных методик лечения, а затем взялись за его серьезное изучение в рамках доказательных исследований. Еще в 1980 году Stamey написал, что простатит является “мусорной корзиной для клинического невежества” из-за разнообразия терминов, классификаций, диагностических критериев и методов лечения. НИЗ (Национальные институты здравоохранения США) организует международные консультативные встречи в Вашингтоне в 1998, 1999 и 2000 гг. посвященные изучению проблемы хронического простатита. Ранее в 1995 г. также в рамках НИЗ была проведена согласительная конференция по хроническому простатиту, где было выработана современная классификация и определение хронического простатита больше как синдрома, характеризующегося хронической тазовой болью, повышением тонуса мышц тазового дна, различными уродинамическими и аутоиммунными нарушениями, чем заболевания, вызванного сугубо инфекционными факторами.

Итак, в медицине все начинается с классификации.

Классификация хронического простатита (НИЗ):

Тип 1 – Острый бактериальный простатит

Тип 2 – Хронический бактериальный простатит

Тип 3 – Хронический небактериальный (абактериальный) простатит

или хронический тазовый болевой синдром:

3a – воспалительный (с лейкоцитами в секрете простаты)

3b – невоспалительный (без лейкоцитов в секрете простаты)

Тип 4 – Асимптоматический простатит (простатодиния).

Как оказалось, статистически на долю бактериального простатита приходится 10-20 %, а остальные случаи соотносятся с синдромом хронической тазовой боли, очень разнообразно субъективно трактуемыми как самими пациентами, так и врачами. Надо согласиться с исследованиями показывающими, что хронический небактериальный простатит ухудшает качество жизни больного в такой же степени, как стенокардия, болезнь Крона или перенесенный инфаркт миокарда.

• Острый бактериальный простатит встречается в настоящее время очень редко, характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой, септическим состоянием и формированием гнойного абсцесса простаты и необходимости хирургического лечения. Некоторые мои коллеги говорят, что 2-3 случая в год они наблюдают на область или край.
• Хронический бактериальный простатит характеризуется ростом микрофлоры при посеве секрета простаты. Проявляется симптомами рецидивирующей инфекции мочевых путей, тазовыми болями; либо бессимптомно или умеренные дизурические расстройства (ослабление напора струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, дискомфорт при мочеиспускании), нестабильностью детрузора.
• Для небактериального простатита, или как его сейчас осторожно называют синдром хронических тазовых болей, характерны те же жалобы, особенно тазовые боли и расстройства мочеиспускания, однако часто они носят субъективный и абстрактный характер, а пациенты проявляют особенности акцентуированных личностей. При повышении лейкоцитов в секрете простаты у таких пациентов говорят о воспалительном абактериальном простатите, при отсутствии их о невоспалительном абактериальном простатите (простатодиния). Это наиболее частая категория пациентов (более 80-85 %), однако, этиология хронического тазового болевого синдрома точно не установлена, возможны аутоиммунные процессы, интрапростатический рефлюкс мочи, нарушение тазового венозного кровообращения (конгестии), нейропатии (n.pudendus), дисфункции мышц тазового дна, нестабильность детрузора с диссинергией сфинктеров мочевого пузыря, активация альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря, простате и задней уретре. А как же микробный, инфекционный фактор? При исследовании посева секрета простаты наиболее часто выявляемыми и этиологически обоснованными патогенными микробами являются:

Е.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus, причем на долю энтеробактерий (E.coli) приходится до 80 %.Роль знаменитых хламидий, уреаплазм, микоплазм, стафилококков как обоснованных патогенов в развитии простатитов не доказана, но и не отвергается, вероятно, из-за их частого выявления в посевах и ДНК-диагностике. Возможно, они играют роль маркеров, или являются причинами бессимптомных уретритов, при соответствующих провоцирующих факторах могут давать клинику уретрогенных простатитов. Следует упомянуть о докладе на 3 консультативной встрече в Вашингтоне по простатитам в рамках НИЗ, представленном S.Mazzoli, свидетельствующем о возможной роли хламидий в развитии хронического простатита. Исследование секрета простаты, эякулята и мочи, полученной после массажа простаты, выявило в 87 % наблюдений ДНК хламидий, а в материалах пункционной биопсии простаты присутствие ДНК хламидий установлено в 100 % наблюдений.В январе 2001 г. Британское национальное консенсусное руководство по лечению простатита вслед за общепризнанными ( грам- флора), вероятными (грам+ St. aureus, Enterococcus), маловероятными (хламидии, микоплазмы, трихомонады) выделило группу криптогенных анаэробных возбудителей рода Corynebacter seminale (из семенной жидкости), возможна связь с бактериальным вагинозом у сексуальных партнерш (т.к. семейство этих бактерий часто вызывает так называемый гарднереллез,seu бак. вагиноз).

• Асимптоматический простатит 4 типа - асимптоматический воспалительный инфильтрат в предстательной железе, выявляемый при гистологическом исследовании.

Вообще, клиника бактериального и абактериального простатита часто схожа между собой, и выявление тех или иных инфекционных патогенов часто не коррелирует со степенью выраженности симптомов, а их эрадикация не всегда сопровождается их разрешением и улучшением субъективного самочувствия пациента.

Интересны статистические данные группы J.Turner (1999), исследовавшие причины обращаемости за врачебной помощью пациентов, страдающих простатитом. Это – получение информации о причине развития симптомов-84%, облегчение боли-80 %, необходимость в переубеждении-70 %, проведение диагностических мероприятий-56 %, облегчение симптомов нарушенного мочеиспускания-56 %, получение сведений о возможной продолжительности подобной симптоматики-52 %. Наиболее часто высказываемые опасения при первом врачебном визите: убеждение в том, что симптомы будут прогрессировать при отсутствии лечения-84%, есть воспалительный процесс в простате, требующий лечения,-82 %, симптоматика может сама не исчезнуть-64 %, опасение обнаружения рака простаты-52 %.

Коррелируют ли эти данные с причинами обращаемости “наших” пациентов? Осмелюсь высказать свои предположения и наблюдения. Наш пациент часто при первом визите говорит не жалобами, а “диагнозами”, он уже знает и убежден в своем заболевании, индуцирован или предшествующими врачами, либо сотоварищами в “мужских” беседах, где темы сексуальности и простатита тесно перемешаны и взаимосвязаны. Рака простаты (особенно относительно молодые пациенты) у нас не боятся, плохо об этом информированы, об анализе крови на ПСА часто слышат впервые, относятся к этому с пониманием и снисходительно.

Информация о причинах развития симптомов интересует очень небольшой процент самых “дотошных” пациентов, необходимость в переубеждении часто не возникает и у самих врачей, а тем более у

пациентов. Вообще, такой дискурс часто удобен как врачу, так и пациенту. Часто за жалобами пациента на “простатит”, являющимися легальным и удобным поводом обращения к урологу или андрологу, скрываются другие проблемы (сексуальные, эректильная дисфункция, депрессии, психологические, социальные),

порой трудно признаваемые, высказываемые и интерпретируемые как самим пациентом на уровне его сознания, подсознания, менталитета, так и врачом, которому удобнее лечить от простатита, а не вдаваться в особенности акцентуированной или невротической, тревожной личности. Врач, окружающий себя такими пациентами, с попытками их (психо)анализа (где сразу же возникают феномены переносов и контрпереносов), если он к тому же обладает способностью к рефлексии, вообще-то рискует оказаться в определенном патологическом гомосоциальном поле, где неизбежны некоторые энергетические и психопотери. Хотя, наверное, это проблема существует и у врачей других специальностей, часто сталкивающихся с определенным кругом пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.

• Лечение простатита, конечно, будет зависеть от его места в классификации. В терапии хронического бактериального простатита на первом месте стоят антибиотики-фторхинолоны (из современных это левофлоксацин (ТАВАНИК), моксифлоксацин (АВЕЛОКС), спарфлоксацин (СПАРФЛО). Удобства и преимущества: - отличное проникновение в ткани простаты; - хорошая активность против типичных и атипичных патогенов (хламидии и микоплазмы); - возможность перорального приема один раз в сутки. Европейская ассоциация урологов (2001 год) рекомендует левофлоксацин и офлоксацин как препараты выбора. Не потеряли своего значения ципрофлоксацин и норфлоксацин. По результатам большинства исследований длительность антибактериальной терапии не менее 4-х недель при хроническом бактериальном простатите и воспалительном тазовом болевом синдроме (категория 3a). При рефрактерных бактериальных простатитах Arakawa (1997) в сочетании с фторхинолонами применял кларитромицин (КЛАЦИД). Также в рамках доказательных исследований при неэффективности эмпирической терапии фторхинолонами, сочетании аэробной и анаэробной флоры в посевах секрета простаты, успешно была применена схема амоксициллин/клавуланат и клиндамицин в течение 3-6 недель с эрадикацией анаэробных бактерий в секрете простаты и регрессией клинических симптомов.

К причинам неэффективности антибактериальной терапии и сохранении, персистенции патогенной микробной флоры в простате относят образование так называемых биопленок (“биофильмов”), грамположительных и грамотрицательных палочек, выполняющих роль барьера для антибиотиков. К другим причинам относят простатолитиаз (наличие конкрементов в протоках простаты), способствующих поддержанию хронического воспалительного процесса, что требует удлинения курса приема антибиотиков и возможного применения аллопуринола. Второе место в терапии хронического бактериального простатита прочно заняли альфа-адреноблокаторы: доксазозин (КАРДУРА), альфузозин (ДАЛЬФАЗ), тамсулозин (ОМНИК), теразозин (СЕТЕГИС). Особенно хороший эффект от их приема при уродинамических нарушениях мочеиспускания в виде симптомов задержки мочи, в сочетании с антибиотикотерапией они уменьшают процент рецидивов обнаружения бактерий в посевах секрета простаты.

Местное, интрапростатическое введение антибиотиков: достаточные клинические исследования не проводились и эффективность данного метода в рамках доказательной медицины не установлена, также как и трансуретральная резекция и радикальная простатэктомия. Массаж простаты не потерял своего значения и занимает по-прежнему свое почетное третье место, наверное, при всех категориях хронического простатита, и особенно любим в России. Как ни странно, но эта процедура часто повышает комплаентность пациентов в лечении, возможно, создает более доверительные отношения с врачом, и часто динамика процесса лечения констатируется и обсуждается с пациентом во время пальцевого ректального исследования (как у меня сегодня? Сегодня получше!), и пациент больше помнит свой “пальцевой” диагноз (левая доля, правая доля, бороздка, был сок, не было сока и т.д.). Я знаю женщин-урологов, широко практикующих этот вид терапии (да он, собственно, является обязательным в амбулаторной повседневной практике), и они встречают нормальный комплаенс со стороны их пациентов – мужчин от 20 до 70 лет. Вообщем, всем мужчинам делают это, и в джазе не только девушки.

• Лечение пациентов, страдающим хронической тазовой болью с воспалительными изменениями в секрете простаты также предполагает эмпирическое назначение антибиотиков (чаще это фторхинолоны: ципрофлоксацин и офлоксацин), но, по мнению многих авторов достаточно 2-х недельного курса. Предполагается эффективность альфа-адреноблокаторов, исходя из патогенеза уродинамических нарушений, повышения тонуса мышц тазового дна за счет гиперстимуляции адренорецепторов, находящихся в простате, задней уретре, шейке мочевого пузыря. Возможно, и часто клинически оправдано курсовое применение нестероидных противовоспалительных средств (вместе или вместо антибиотиков). При нестабильности детрузора, сопровождающихся увеличением частоты позывов на мочеиспускание и уменьшением объема порции мочи успешно применяется оксибутинин (ДРИПТАН), толтеродин (ДЕТРУСИТОЛ).
• Для пациентов с невоспалительным характером хронической тазовой боли категории 3b по классификации многие авторы считают нецелесообразным применение антибиотикотерапии и рекомендуют терапию альфа-адреноблокаторами. Не установлена эффективность трансуретральной микроволновой термотерапии, массажа простаты, диет, методик формирования БОС (биологически обратной связи), теплых сидячих ванн, тренировки мышц тазового дна, назначение аллопуринола. Однако эти виды лечения приводят к снижению симптомов и повышению комплаентности пациентов. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства, диазепам для расслабления мышц тазового дна, амитриптилин, имипрамин для купирования болевого синдрома и снижения тревожно-депрессивного фона у большой категории пациентов. Nickel (2000) суммировал данные многоцентрового клинического исследования в США применения препарата рофекоксиб в течении 6 недель с положительным эффектом у 73 % больных. В России на фармацевтическом рынке имеется препарат целекоксиб (ЦЕЛЕБРЕКС) из данной группы нестероидных противовоспалительных средств. Я применял его при определенно выраженном тазовом болевом синдроме и при синдроме Рейтера в дозе 100-200 мг в сутки в течение 3-4 недель с положительным эффектом.
• Вообще, так как терапия при небактериальном простатите носит во многом эмпирический характер, направлена больше на снижение симптомов, и, поэтому, Nickel осторожно говорит не столько о выздоровлении, сколько об уменьшении симптомов и улучшении качества жизни данных пациентов, часто определяемых как мнительные, склонные к ипохондрии, тревоге и депрессии акцентуированные личности. И все-таки жаль, что простатит должен умереть, подобно многим другим словам и вещам нашей эпохи, что он и его мифы исчезнут, постепенно размоются, как фигуры, начертанные на прибрежном песке у моря. Это мифы о том, что простатит приводит к импотенции (эректильной дисфункции), бесплодию, аденоме и раку. Но сменятся времена, появятся новые мифы, и наше неомифологическое сознание выстроит новый постпростатический дискурс. (Я думаю, он будет похож на рок-н-ролл, который уже почти мертв, но всегда еще жив)