Наблюдение необычайного роста интереса к проблеме сексуальной дисфункции у мужчин, подавляющую часть из которых составляют больные сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, связано в значительной мере с революционным открытием такого высокоэффективного препарата для лечения ЭД, как силденафил (виагра). В настоящее время эндокринолог не может оставаться в стороне от этой проблемы - слишком велико число больных, которым нужно и можно помочь, и с этим потоком урологи и андрологи не могут справиться в одиночку.

К 2025 году количество больных диабетом возрастет на 41 %, с 51 до 72 млн. человек в развитых странах, и на 170 %, с 84 до 228 млн. человек в развивающихся странах (Engelgau et al. 2003). Сохранению темпов распространения диабета способствуют социальные факторы: переедание (ожирение, особенно по андроидному типу), гиподинамия, увеличение продолжительности жизни, стрессы. Все это дало повод экспертам ВОЗ квалифицировать диабет как неинфекционную эпидемию прошлого столетия. Частота и темпы возникновения и распространения эректильной дисфункции статистически настолько высоки, что к ним также применяются эпидемиологические критерии. Первым исследованием эпидемиологии ЭД было Массачусетское исследование пожилых мужчин (точнее "male aging study"), где было установлено, что 52 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдают ЭД и возраст играет детерминирующую роль наряду с другими факторами риска: диабет, гипертензия, курение, дислипидемии (ожирение), стрессы. Эти же факторы способствуют эндотелиальной дисфункции, развитию атеросклероза, нарушению гемодинамики, гипоксии в кавернозных телах, что может способствовать развитию их склерозирования (Kloner R.A., Speakman M., 2002). С 1995 года было исследовано более 152 млн. мужчин во всем мире с признаками ЭД.
При сахарном диабете ЭД развивается втрое чаще и на 10 - 15 лет раньше, чем в здоровой популяции, она встречается у 50 - 75 % мужчин - диабетиков(Guay A. et al., 1998). В исследовании De Berardis G. et al.(2002) приняло участие 1460 пациентов с СД 2 типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. ЭД выявлена у 34 %, периодические расстройства сексуальной функции - у 24 %, 42 % не сообщали о проблемах в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающим СД, наблюдавшихся в течение 2,8 лет, ЭД выявлялась в 68 случаях на 1000 пациентов в год (Fedele D. et al., 2001). Частота развития ЭД у мужчин-диабетиков увеличивается с возрастом и зависит от длительности диабета, может быть первым симптомом, манифестирующим признаком недиагносцированного диабета 2 типа. Более чем у 50 % больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета, являться косвенным признаком генерализации атеросклеротического поражения сосудов и предвестником прогрессирования ИБС. В августе 2002 года в журнале "Diabetes Care" были опубликованы результаты исследования, проведенного Гарвардским институтом общественного здоровья. Обследовано 30000 мужчин в возрасте от 53 до 90 лет и пришли к выводу, что, чем дольше мужчина страдает диабетом 2 типа, чем выше риск развития у него ЭД (Bacon K. Et al., 2002). По-видимому, именно из-за различий в возрасте ЭД встречается чаще при СД 2 типа, чем при СД 1 типа (Alexander W., 1999).
Таким образом , эректильную дисфункцию можно причислить к диабетассоциированым состояниям.Она приводит к заметному ухудшению физического состояния и может стать причиной подавленного настроения , депрессии, неизбежно снижая качество жизни каждого из партнеров и негативно отражаясь на всех членах семьи. В последние годы на всех симпозиумах в области урологии и андрологии представляются работы , доклады по проблеме ЭД и диабета. На последнем 5 международном конгрессе по терапии в андрологии, состоявшемся в марте 2003 года в Пизе (Италия), в разделе "Сексуальные дисфункции" было два доклада: "Диабетическая нейропатия и ЭД"(Bertozzi M.A.) из Италии, и "Диабет и функция пенильных гладкомышечных клеток" (Melman H.) из США. Этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной - сочетанная эндокринопатия, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы и, кроме того, ЭД вызывают препараты, используемые для лечения осложнений диабета. Основными причинами органической ЭД при диабете являются диабетическая полинейропатия, макро - и микроангиопатии (Guay A.T., 2002). Автономная полинейропатия является одним из основных патогенетических факторов развития ЭД при СД (Hecht M.J. et al., 2001); определенное значение в патогенезе может иметь место и поражение чувствительных волокон периферической нервной системы (Рагозин А.К., 2002). Развитие диабетической автономной нейропатии ведет к потере холинэргической активности, и при возникновении спинального эректильного стимула, вследствие недостаточного выделения ацетилхолина в тканях полового члена, в достаточной мере не активируется выделение из сосудистого эндотелия конечного нейротрансмиттера оксида азота (NO), что и препятствует нормальному запуску механизма эрекции. Диабетическая макроангиопатия с развитием ЭД возникает при снижении артериального притока крови к кавернозным телам на 50 % и более. Клиническим проявлением артериальной кавернозной недостаточности является снижение ригидности полового члена, а также удлинение периода, необходимого для достижения эрекции (Лоран О.Б. и др.,2000). Артериальная кавернозная недостаточность была выявлена у 50 % больных СД - в 15 % в изолированном виде, в 30 % - вместе с вено-окклюзионной недостаточностью (Kayigil O. Et al.,1996) Диабетическая микроангиопатия наряду с другими дополнительными факторами (гиперхолестеринемия, старение) приводят к снижению количества и эластичности гладкомышечных волокон, изменяют гистологическое строение эректильной ткани. У пациентов с низким содержанием гладкомышечных волокон увеличивается риск возникновения ЭД. Под воздействием ишемии и гипоксии, старения, в кавернозной ткани возникают процессы атрофии и фиброза, нарушается регуляция синтеза NO, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию и нормальные механизмы развития эрекции.
(Chu N.V., Edelman S.V., Guay A., Alexander W.,Wespes E., 2002).
Подраздел доклада: Роль эндотелиальной дисфункции.
К настоящему времени становится все более очевидным, что все основные факторы риска развития сосудистой патологии (в т.ч. эректильной дисфункции) - сахарный диабет, курение, дислипидемии, артериальная гипертензия, острый психический стресс - во многом реализуют свое патологическое влияние именно через эндотелиальную дисфункцию.
Как известно, артериальная стенка состоит из трех слоев: интимы (эндотелий), медии (гладкая мускулатура) и адвентиции (наружный слой, содержащий кровеносные сосуды, питающие саму стенку - vasa vasorum- и нервные окончания). Основным компонентом интимы является эндотелий - единичный слой тонких клеток, обладающий крайне высокой метаболической и секреторной активностью. Общая масса эндотелия у человека колеблется в пределах 1600-1900 грамм, что даже больше массы печени. Поскольку клетки эндотелия выделяют большое количество различных веществ в кровь и окружающие ткани, поэтому эндотелиальный комплекс можно рассматривать как самую большую эндокринную систему. Эндотелий выполняет ключевую функцию в контроле сосудистого тонуса, обеспечивая тонкую регуляцию просвета сосуда в зависимости от скорости кровотока и кровяного давления на сосудистую стенку, метаболических потребностей участка ткани, снабжаемых данным сосудом и т.д. - в процессах гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции. Решающую роль при этом играет образующийся в эндотелии оксид азота (NO), который обуславливает релаксацию гладких мышц (в частном случае запуская и регулируя механизм эрекции). Однако при длительном воздействии различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и др.) происходит постепенное нарушение функционирования эндотелия - возникает его дисфункция: нарушается биодоступность NO, в интиме появляются участки, лишенные эндотелиальной выстилки (деэндотелизация). В целом суть эндотелиальной дисфункции можно сформулировать следующим образом: те вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилататорами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами на поверхности эндотелия и выделения последними NO), при дисфункции эндотелия не способны больше оказывать свое релаксирующее действие (и могут даже, наоборот, вызвать спазм), т.е. вазоконстрикцию. Например, инсулин в норме вызывает релаксацию гладкомышечной стенки сосудов за счет высвобождения NO. Однако способность инсулина усиливать эндотелий-зависимую вазодилатацию значительно нарушается у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью, т.к. у них нарушена функция эндотелия, что приводит к 40-50 % снижению вазодилатации, индуцированной NO. Таким образом, происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной "вазодилатирующей" способности эндотелия и преимущественным "ответом" эндотелиальных клеток на обычные же стимулы становится патологическая вазоконстрикция и пролиферация. Неспособность артериол расширяться в ответ на нормальные стимулы может запускать нарушения микроциркуляции - микроангиопатию.
Силденафил не влияет на процессы в эндотелии, не оказывает прямого релаксирующего влияния на кавернозные тела, но активно усиливает расслабляющий эффект сигнальной молекулы NO на эту ткань, поддерживая вазодилатацию за счет ингибирования фермента ФДЭ 5 типа, которая ответствененна за распад цГМФ в кавернозном теле и последующую детумесценцию.

У страдающих СД часто обнаруживается крайне ускоренная форма артериосклеротических изменений, вероятно связанная с эндотелиальной дисфункцией, вызванной хронически повышенной гликемией и инсулинорезистентностью. Было показано, что повышенная концентрация глюкозы приводит к парадоксальной вазоконстрикции как реакции на введение ацетилхолина. Очевидно, причинную роль здесь играет не столько нарушение обмена NO, сколько усиленное образование действующих вазоконстрикторно простагландинов, которые противодействуют передаваемой NO вазодилатации. Наряду с классическими факторами риска атеросклеротических изменений сосудов, на развитие эндотелиальной дисфункции при сниженной активности синтеза NO, возможно, оказывает влияние и недостаток физической подвижности, инсулинорезистентность.
Определенную роль в развитии ЭД при СД могут играть изменения гормонального уровня. При СД 1 типа иногда развивается гипогонадизм, причиной которого является гипотрофия яичек, обусловленная длительной декомпенсацией диабета. Сексуальная функция при этом восстанавливается после компенсации диабета. При СД 2 типа, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего тестостерона, что не связано со степенью декомпенсации диабета. И компенсация СД не сопровождается нормализацией уровня тестостерона (Murray et al.,2000). Полагается, что причиной гипогонадизма в этом случае является центрипитальный тип ожирения, часто сочетающийся с диабетом 2 типа. Ароматаза избыточной жировой ткани в повышенных количествах превращает андрогены в эстрогены, которые подавляют (по амплитуде и частоте) секрецию как гонадотропин-рилизинг гормона, так и ЛГ, что приводит к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига и вторичному гипогонадизму. Однако степень вклада умеренно выраженного гипогонадизма при СД 2 типа пока неясна, но при наличии явных его признаков целесообразно проведение соответствующего лечения. Назначение тестостерона при сахарном диабете оказывает разноплановое положительное влияние - снижается инсулинорезистентность, диастолическое артериальное давление и уровень холестерина. Связь ЭД с уровнем гликемии у мужчин, страдающих СД 2 типа, исследовалась в отделении медицины и урологии в университете в Кливленде (2000). Анализ результатов показал, что суммарный бал эректильной функции обратно пропорционален уровню гликозилированного гемоглобина крови. Не было замечено статистически значимой зависимости уровня глюкозы крови от приема альфа-блокаторов, бета-блокаторов и диуретиков. Выявлена положительная связь уровня гликозилированного гемоглобина со степенью периферической нейропатии. Таким образом, уровень гликозилированного гемоглобина объективно отражает степень эректильной дисфункции при диабете.

У большинства больных СД в развитии сексуальных расстройств играют роль не только органические, но и психогенные факторы. Наиболее частыми психогенными факторами, утяжеляющими органическую ЭД, являются депрессивные и аффективные расстройства, синдромы навязчивости и фобии. Депрессия и аффективные расстройства встречаются у 15-20 % мужчин с СД (Feldman H.A. et al.,1994). Считается, что 25 % случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M.F. et al.,1983, O'Keefe M. Et al.,1995). Эти данные базируются на эмпирических наблюдениях, сообщениях об отдельных случаях заболевания, пре - и постмаркетинговых исследованиях лекарственных средств (Hale T.M. et al.,2002). Так в Массачусетском исследовании по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) установлено, что частота ЭД составляет 28 % среди пациентов, получающих лечение по поводу диабета, 39 % среди кардиологических пациентов, и 15 % среди мужчин гипертоников, получающих лекарственную терапию. Далеко не все пациенты знают о возможности нарушения потенции под влиянием медикаментов. В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение послужило причиной сексуальных проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить дозу, не сообщив об этом врачу. Чаще всего возникновение ЭД связывают с применением гипотензивных средств, в частности диуретиков тиазидного ряда и бета-адреноблокаторов. При выборе гипотензивной терапии не все бета - блокаторы могут негативно влиять на сексуальную функцию. Так, например, кардиоселективные бета-адреноблокаторы бисопролол (Конкор) и небиволол (Небилет) не только не ухудшают, но даже по некоторым параметрам улучшают сексуальную функцию мужчины. На сегодняшний день нет указаний на способность антагонистов кальция и ингибиторов АПФ негативно влиять на сексуальную функцию (комбинированный препарат Тарка). Что касается антагонистов ангиотензиновых рецепторов, то на фоне приема валсартана (Диован, Ко-диован - Novartis), лозартана (Козаар, Гизаар - MS&D) отмечена тенденция к повышению сексуальной активности мужчин (Fogari R. Et al.,1999, Caro J. Et al.,2001).
Проведение обследования мужчин, страдающих ЭД.
Согласительная комиссия НИЗ США по выработке общего подхода к проблеме эректильной дисфункции указывает, что диагностические мероприятия должны включать изучение медицинского и сексуального анамнеза, обследование физического и психического состояний, а также выборочные лабораторные тесты (сахар, холестерин, тестостерон, ПСА). Необходимость в специальных диагностических тестах обусловливается результатами упомянутых выше обследований, а также соответствующей мотивацией больного, его ожиданиями и целями лечения, заинтересованностью в качестве жизни. Также дополнительные методы обследования, включающие в себя исследование гормонального статуса, сосудистые тесты, тест ночной пенильной тумесценции, назначаются для определения этиологии ЭД , когда планируется проведение специфической терапии. Имеются определенные признаки, позволяющие предположить и дифференцировать психогенную и органическую ЭД. Психогенная ЭД обычно имеет внезапное начало, т.е. возникает остро, чаще у молодых людей, при этом имеются проблемы взаимоотношений , ЭД возникает при определенных обстоятельствах, часто носит избирательный характер, ночные спонтанные эрекции сохраняются, адекватные нарушены, имеются нарушения эякуляции и либидо. При органической ЭД ухудшение возникает постепенно, ослабляются или отсутствуют спонтанные и ночные эрекции, проблемы возникают при любых обстоятельствах, сохраняются нормальные либидо и эякуляция. Терапия ЭД
Большинство методов терапии ЭД и лекарственных средств, применяемых для лечения, являются неспецифическими, т.е. не влияют на причину, вызвавшую заболевание. Примерами может служить силденафил, интракавернозная инъекционная и трансуретральная терапия, вакуумные устройства и имплантация протезов полового члена (фаллопротезирование). Существуют только 3 причины ЭД, требующие специфического лечения: психологическая, гормональная (гипогонадизм) и редкие формы патологии сосудистого русла. Последняя причина обычно выявляется у молодых людей с врожденной артериальной недостаточностью или патологическим венозным дренажем, а также у пациентов с артериальной недостаточностью, вызванной травмой таза или промежности.
Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД в последние годы считается применение силденафила (Виагры). Эффективность и безопасность виагры клинически исследована и доказана и у больных, страдающих диабетом. По данным Boulton A.J. et al.(2001), силденафил был высоко эффективен у больных СД 2 типа и ЭД, даже несмотря на плохой контроль уровня глюкозы крови и наличие поздних осложнений диабета. К 2002 году в США проведено два 12-недельных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования у больных с ЭД и СД. В обоих исследованиях примерно 20 % больных страдали диабетом 1 типа, 80 % - диабетом 2 типа. Улучшение эрекции отметили до 56 % больных группы, принимавших силденафил. В июле 2002 года было завершено специальное исследование силденафила у мужчин с диабетом 2 типа. Оно проводилось в Великобритании и других странах Европы в течение 12 недель. Также силденафил был высокоэффективен у больных даже при неадекватном контроле гликемии и наличии нескольких хронических осложнений диабета. Связь между эффективностью лечения и типом диабета изучалась при ретроспективном анализе результатов 11 двойных слепых, плацебоконтролируемых исследованиях силденафила (25-100 мг; длительность 3-6 месяцев). Были объединены результаты лечения 2667 больных (152 с диабетом 1 типа, 822 с диабетом 2 типа и 1693 без диабета). Хотя больные диабетом отвечали на лечение хуже, чем пациенты, не страдающие этим заболеванием, тем не менее эффективность силденафила была сходной у мужчин с диабетом 1 и 2 типа. Существует зависимость от стажа диабета: если терапия виагрой начата впервые после 12-летнего стажа, эффективность ее уже может быть сомнительна; лучше реагируют пациенты с нейропатией, чем с развившимися сосудистыми осложнениями, т.е. с процессами атрофии и фиброза кавернозной ткани.
Вообще, лечение эректильной дисфункции четко разделяется сейчас на период "до" и "после" виагры. Все последующие препараты и методики терапии ЭД будут идти в сравнении с результатами эффективности по виагре. Хочу привести высказывание авторитетного американского уролога проф. Morales, сделанное им на съезде AUA (Американской Урологической Ассоциации) в 1995 году: "Несмотря на относительную ясность процессов эрекции и детумесценции, управлять ими полностью с помощью фармакологических средств мы научимся не ранее 2005-2010 года. До этого времени существующие методы лечения ЭД могут претерпеть лишь незначительные усовершенствования".
Однако уже в 1998 году, 5 лет назад началась виагровая лихорадка в США и Европе, демонстрируя обескураживающий триумф торговых продаж, при этом потребитель порой забывал о мерах медицинской предосторожности. Возможно, наиболее значительным достижением этих таблеток была быстрота прохождения пути от бизнеса до повседневного факта жизни (на Западе). По мнению многих, виагра - это второй после контрацептивных таблеток препарат, совершивших сексуальную революцию. До появления виагры мы не могли представить многих вариантов лечения, которые были бы приемлемы для наших пациентов, так как большинство из них были инвазивны. Отношение к виагре на Западе и у нас в России до сих пор различны, несмотря на ее 5- летнее уже почти пребывание.
ТАМ: Все еще много рекламы, но вместо приводящих в замешательство клинических медицинских терминов, полностью со вкусом чувственно красивые имиджевые ролики и клипы. Теперь каждый знает, как действует виагра, отпала нужда в медицинских подробностях. Тем не менее, остается еще много вопросов и споров о ее влиянии на жизнь. Не так говорится о побочных медицинских эффектах, как о возникающих социальных опасностях в связи с растущей популярностью виагры как "party drug", т.е. лекарства для вечеринок, дискотек, как поддерживающего сексуальную выносливость. Например, принимая ее с другими "party drug", такими как "poppers"("хлопушка"), в состав которого входит амилнитрит, возможен эффект резкого падения артериального давления, как и в случае с нитратами. Кроме того, существует мнение, что виагра повышает риск распространения заболеваний, передаваемых половым путем. Официальные представители медицины и здоровья в США докладывают об увеличении количества сообщений, касающихся людей, часто принимающих виагру как "party drug", таким образом, компенсирующих импотенцию, вызванную употреблением других "party drugs", таких как экстази и метамфетамин. В результате достигаемой релаксации и снижения осторожности и контроля, в комбинации с увеличением сексуальной способности, благодаря виагре, это ведет к риску секса с множеством партнеров и повышению риска заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем.
У НАС: Кажется, что все уже известно, все слышали, и нет необходимости в дополнительной рекламе, продвижении и разъяснениях, но не так все просто в России. При упоминании о виагре все многозначительно кивают, загадочно улыбаются, дескать, все понятно, но, как иногда любит перефразировать наш президент Путин В.В. "слышали звон, да не знают, о чем он". При анализе анкет и консультировании пациентов, страдающих ЭД, да и просто обывателей, выясняется, что у них довольно туманное, мифологизированное представление о голубой таблетке. Практически ни один из обращавшихся ко мне пациентов не узнал о виагре от врача-андролога или другой специальности, а чаще всего из СМИ (почти 60 %), от друзей (8 %), с весьма противоречивыми интерпретациями. Остальные либо не слышали о препарате, либо узнали о нем непосредственно на приеме, тем не менее, демонстрируя заинтересованность и осведомленность о других средствах "для повышения потенции", чаще из нетрадиционной медицины, несертифицированных, бездоказательных средств, пищевых добавок и пр. Вообще мотивация опрашиваемых так высока, что на вопрос "желаете ли вы улучшить свои сексуальные способности" - 100 % ответили "да", независимо от степени ЭД и индекса МИЭФ. На вопрос "если не принимали ранее виагру, то почему?", 70 % - никто не рекомендовал, 8 % - боюсь привыкнуть. Хочется привести несколько может быть характерных, но порой парадоксальных высказываний анкетируемых. Несмотря на явные признаки ЭД и трудности в сексуальной жизни высказываются опасения "рано из-за возраста, не считаю необходимым, это больше нужно пожилым, сомневаюсь в рекламе СМИ, боюсь привыкнуть, влияние на сосуды, печень". Также боязнь насмешек в неполноценности (раз пользуешься виагрой, значит не мужчина и т.п.), некоторые отметили, что в "Аншлаге" (ТВ) - ироническое, вульгарное осмеяние; в СМИ слышали с насмешкой о случаях приапизма после приема виагры. Один из пациентов на вопрос "откуда вы узнали о препарате", ответил: - видел в аптеке (!?), другой, вполне адекватный, пришел на первичный прием по ЭД в день своего рождения, причем 50-летия (это к вопросу о мотивации). Пациентов с диабетом было всего 4 человека: один из них знал о виагре из прессы, двое - от друзей, последний вообще не слышал, виагру им никто не рекомендовал, а один еще заявил, что боится привыкнуть. Все продемонстрировали низкую комплаентность, никто не явился повторно после рекомендаций.
Современная медицина с 90-х годов стала вводить в тесты, опросы, алгоритмы по тем или иным заболеваниям психо метрическую шкалу оценки значимости симптомов, отражающую насколько может мужчина мириться с данным состоянием, как оно соотносится с его представлениями о норме и качестве жизни.
Качество жизни стало считаться мерой эффективности здравоохранения в значительном количестве клинических исследований. Использование этого показателя стало повсеместным, а его важность, как достоверно отражающего успешность или неудачи лечения, не вызывает сомнений. Уникальность препарата виагры состоит еще в том, что впервые благодаря высокой эффективности, естественности его действия и минимальному количеству побочных эффектов, исследователями были успешно проведены хорошо контролируемые испытания обусловленного здоровьем качества жизни людей с ЭД, на фоне регулярного приема силденафила. Параметры качества жизни у мужчин на фоне до и после лечения виагрой достоверно зависят от возраста, длительности ЭД, предшествовавшей лечению, подбора дозировки и режима приема препарата, т.е. от удовлетворенности его использованием. Все эти параметры касаются и пациентов, страдающих диабетом в сочетании с ЭД, и наша общая задача состоит в повышении комплаенса этих пациентов и более ранней терапии эректильной дисфункции (виагра), приравняв ее по значимости к другим осложнениям сахарного диабета.
Заключение: (или эпилог) Свое блестящее эссе "Утреннее чудо" из книги "Мужчины" (которое надо бы прочесть всем андрологам), писатель Виктор Ерофеев заканчивает так: "Мужчина начинается с утренней эрекции. В большинстве случаев он ею и заканчивается".
Ну давайте хотя бы поможем нашим мужчинам начинаться.